江西省心理咨询师协会考核个人申报表

姓    名

学    号

性    别

男 女

学   历

请选择 博士研究生 硕士研究生 大学本科 大学专科 中等专科 职业高中 技工学校 普通中学

身份证号

出生日期

联系电话

所在单位

报考级别

请选择报考级别 一级二级 三级

报考项目

请选择报考职业 三级心理咨询师家庭教育指导师沙盘心理分析师团体心理辅导师二级心理咨询师

考试时间

培训班级

请选择培训班级 2023年修水县中小学（幼儿园）心理健康教育骨干教师“双证”培训班2023年永丰县心理咨询师三升二培训班2023南昌秋季第74期心理培训班三升二级75期心理咨询师培训班三升二

诚信声明

本人保证上述填写信息和报考时所提供的身份证、学历证等证件真实有效，如因填写有误或提供的证件不实而造成的后果，本人愿意承担一切责任。

本人签名：                                       

申报考点意见

已现场审核该考生提供的身份证、学历证书等报考材料,符合申报条件，同意该考生参加本次专项职业能力考核。

（单位盖章）                                   
                                    年  月   日                                     

备  注